飼い主  |
(全角) |
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| ふりがな |
(全角ひらがな) |
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| 郵便番号 |
〒
(半角数字) 例)921-8172 |
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| 都道府県 |
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| 住所 |
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| TEL |
半角数字 (例)076-280-2930 |
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| メールアドレス |
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| ペット名 |
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| 犬の種類 |
（例）チワワ、ダックスフンド等 |
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| 性別 |
オス
メス |
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| 年齢 |
年
月
日生まれ
（又は 現在、満
歳
ヶ月）
(半角数字) |
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| 毛色 |
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| 体格 |
大
中
小 |
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| 不妊手術 |
未
済 |
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| 病名 |
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| ペットを 飼い始めたきっかけ |
ショップで購入
自宅出産
もらった（里親含む）
その他 |
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| 飼育方法 |
屋外
屋内
その他 |
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| 現在の体調 |
（食欲）
ある
なし
（元気）
ある
なし
（嘔吐）
ある
なし
その他気になるところがあればご記入ください。
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| ワクチン接種 |
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| 注射・薬のアレルギー |
ある
具体的に：
なし |
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| 日々の食事 |
ドライフード
半生タイプ
缶詰
ジャーキーが主食
人間食を与えている |
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| 具体的なご相談内容 |
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